طلب شهادة صحية
رقم الهوية اسم مقدم الطلب
الجوال نوع الطلب
جنسية مقدم الطلب المهنة
الرقم المميز المركز الصحى
رقم الرخصة اسم صاحب العمل
رقم هوية صاحب العمل اسم المحل
عنوان صاحب العمل نشاط المحل